A tracciare un primo bilancio e un quadro delle prospettive di questo nuovo servizio strettamente legato al PNRR Salute Alto Adige, è la Coordinatrice infermieristica aziendale, Barbara De Rossi, responsabile provinciale delle COT.

Come funziona la COT
Le COT – in tutto saranno cinque suddivise nei quattro comprensori – costituiscono un “hub” di coordinamento tra attività sanitarie, sociosanitarie e territoriali. In stretta collaborazione con gli ospedali e la rete emergenza-urgenza, fungono infatti da raccordo tra professionalità coinvolte e servizi sociosanitari erogati alle/ai cittadine/i. Esse possono essere descritte come “punti di accesso” sia in senso fisico che digitale poiché facilitano la messa in rete di servizi domiciliari, socioassistenziali e sanitari. Il focus è garantire alla persona, specie se affetta da malattie croniche o infermità, un’assistenza dedicata e possibilmente a domicilio.

I numeri
Al 3 marzo 2023 sono 200 le segnalazioni pervenute alla COT: 83 sono state già prese in carico dai servizi infermieristici distrettuali, altre/i 50 pazienti stazionavano presso strutture convenzionate, in attesa della dimissione e della presa in carico a domicilio. Sono invece 67 le segnalazioni a cui non è stato fatto seguito per sopraggiunto decesso della/del paziente, in quanto l’assistenza domiciliare non era più necessaria oppure perché i soggetti sono stati ricoverati in via definitiva presso una struttura residenziale.
Attualmente, la COT di Bolzano sta coprendo anche le segnalazioni provenienti dalla Bassa Atesina, che disporrà di una sua Centrale Operativa Territoriale non appena sarà pronta la struttura adibita ad ospitarla: in questo caso, il traguardo è attivarla entro il 2026.

Per quanto riguarda le dimissioni protette, i reparti dell’Ospedale provinciale di Bolzano attivati fino ad oggi sono 15 : Geriatria, Dermatologia, Pneumologia, Otorinolaringoiatria, Chirurgia, Neurochirurgia, Nefrologia, Ginecologia, Cardiologia, Neurologia, Medicina interna, Chirurgia vascolare, Malattie infettive, Ematologia e Astanteria. Da lunedì prossimo si aggiungeranno Pediatria, Terapia intensiva neonatale (TIN) e l’Hospice.

«Al momento, il processo prevede segnalazioni da parte dei reparti ospedalieri verso il territorio – spiega De Rossi – con l’attivazione del servizio infermieristico domiciliare. In itinere, abbiamo anche constatato che diversi pazienti, prima di tornare a casa, stazionano presso strutture riabilitative convenzionate per circa 2-3 settimane. “Intercettandoli” preventivamente e, dopo aver valutato se il paziente ne ha effettivamente bisogno, organizziamo l’assistenza domiciliare. Si tratta di persone che precedentemente potevano non essere seguite una volta dimesse dalla struttura, con il rischio di vederle nuovamente ricoverate in ospedale o al Pronto Soccorso in un breve lasso temporale».

Un approccio “inedito”
La complessità assistenziale dei casi seguiti dalla COT è per lo più alta. Pertanto, l’assistenza domiciliare elargita dura per tutta la vita del paziente, come sottolinea la Coordinatrice De Rossi: «Il nostro è un lavoro stimolante perché abbiamo un punto di vista diverso. Qui il personale è per lo più di tipo infermieristico, quindi, abituato ad avere un approccio diretto con la persona. Con la COT, invece, la presa in carico del paziente è “virtuale”».

Come opera concretamente la COT?
La Centrale Operativa Territoriale è attiva 7 giorni su 7, dal lunedì al venerdì dalle ore 8:00 alle 18:00, mentre sabato e festivi dalle 8:00 alle 13:00. Il servizio è garantito su turnazione.  
«Il personale infermieristico della COT si occupa della presa in carico virtuale del paziente, valutando la segnalazione. Inoltre, reperisce e integra le informazioni clinico-assistenziali sul soggetto attraverso gli applicativi informatici a disposizione e tramite il contatto diretto con i reparti e i servizi ospedalieri. Contestualmente, monitora e coordina le segnalazioni dei casi per i quali è prevista una continuità assistenziale dal reparto ospedaliero verso il domicilio affinché i servizi sanitari domiciliari e territoriali possano creare le condizioni ideali per l’accoglienza della persona direttamente a casa sua».

Tuttavia, ci sono delle circostanze per le quali l’assistenza domiciliare è impossibile da erogare: «In questa eventualità risultano determinanti i contatti con i sevizi sociali ospedalieri e quelli territoriali per trovare una soluzione alternativa».

«Una grande sfida»
È così che la Coordinatrice De Rossi descrive queste prime settimane di lavoro alla COT, un servizio da «organizzare» partendo dalle fondamenta: «Entro la fine dell’anno ne dovremo attivare cinque in tutto il territorio provinciale e non è poco. Personalmente ho sempre creduto che un servizio come questo, in grado di mettere in rete tutti gli operatori coinvolti nell’assistenza, sia in grado di colmare i “buchi” persistenti nel sistema assistenziale territoriale. Noi lavoriamo dietro le quinte per far sì che le persone ottengano una risposta concreta ai loro bisogni».

Un ultimo pensiero, Barbara De Rossi lo dedica a come la COT e l’assistenza infermieristica domiciliare possano incidere positivamente sulla vita della/del paziente e del suo nucleo familiare di appartenenza: «Prendo spunto dalla mia esperienza personale poiché la mia famiglia ha avuto un caso con gravi problemi di salute. Ci siamo ritrovati a girare mille sportelli e servizi diversi per vederci garantita un’unica cura a casa. Con la COT, speriamo di poter evitare alle persone tutto questo, attivando precocemente servizi che possano sostenere le famiglie senza tuttavia sostituirsi ad essa. L’assistenza c’è… come Azienda sanitaria offriamo già tanto. Dobbiamo solo trovare il modo di coordinare al meglio tutti i servizi disponibili. Per questo motivo più che “rete di cure” ora il paradigma è una “cura in rete” affinché gli ammalati e i loro familiari si sentano meno soli».        

Al via anche la COT di Merano
Il primo marzo è partita anche la COT di Merano. Per quanto riguarda le COT di Brunico e Bressanone, invece, il via libera è previsto rispettivamente a maggio e settembre 2023.

Informazioni per i media:
Ripartizione Comunicazione, Azienda sanitaria dell’Alto Adige.